Atviļņa slimība skar ap 1,03 miljardiem cilvēku pasaulē, izplatība ir 8—33 %, vidēji 13,98 %; izplatība Rietumu pasaulē 10—20 %, Āzijā zem 5 %. Atviļņa slimība ir viena no biežākajām, par kuru konsultācijas sniedz primārās aprūpes ārsti un gastroenterologi. Lasiet rakstu žurnālā "Doctus" ar gatroeneterologu dr. Ilonas Vilkoites un dr. Lauras Veides skaidrojumu.

Šķiet — cik gan daudz gastroenterologi var runāt un rakstīt par atviļņa slimību, taču ikdienas darbā tā mūs nebeidz pārsteigt. Jau sen gastroezofageālu atvilni (GERS) mēs neizskatām kā tikai dedzināšanu aiz krūšu kaula vai grēmas, īpaša uzmanība tiek pievērsta atipiskiem GERS simptomiem jeb ekstraezofageālam atvilnim.

Tāpat sen pagājuši laiki, kad GERS diagnoze tika noteikta tikai pēc pacienta sūdzībām vai pacienta atbild-reakcijas uz protonu sūkņu inhibitoru (PSI) lietošanu. Atviļņa slimība skar ap 1,03 miljardiem cilvēku pasaulē, izplatība ir 8—33 %, vidēji 13,98 %; izplatība Rietumu pasaulē 10—20 %, Āzijā zem 5 %. Atviļņa slimība ir viena no biežākajām, par kuru konsultācijas sniedz primārās aprūpes ārsti un gastroenterologi. [1]

Pēc 2018. gada Lionas GERS grupas vienošanās ir skaidrs, ka slimības anamnēze un atbildreakcija uz terapiju ar PSI nav pietiekams kritērijs, lai noteiktu GERS diagnozi, un ka pacients jāizmeklē rūpīgāk. Endoskopiski izmeklējot barības vadu, tiek vērtēts barības vada distālās daļas iekaisums pēc Losandželosas klasifikācijas, gara segmenta Bērēta (Barrett) barības vada (K22.7) gļotādai raksturīgas izmaiņas, peptiskas striktūras.

Klasiskie atviļņa simptomi ir dedzināšana aiz krūšu kaula un regurgitācija, taču pacienti bieži var sūdzēties arī par disfāgiju, odinofāgiju un sāpēm krūtīs. Lai gan tipiskie GERS simptomi joprojām ir vienas no biežākajām GERS izpausmēm, tieši atipskās jeb ekstraezofageālās GERS izpausmes vairāk sarežģī gastroenterologa ikdienas darbu. Ekstraezofageālais refluksa sindroms ietver dažādas lokalizācijas: elpošanas orgānu simptomi (astma, hronisks klepus, bronhiolīts, pneimonija un fibroze), laringofaringeālais atvilnis (aizsmakums, laringīts, faringīts, balsenes polipi un audzēji), kā arī citi simptomi, piemēram, sāpes krūtīs, otīts, sinusīts, erozīva rakstura izmaiņas zobos (tabula).

Aizvien biežāk ikdienas praksē redzams t.s. laringofaringeālais reflukss (LFR), kas ir GERS apakštips. Zināms, ka ap 10 % LOR pacientu un ap 50 % pacientu ar balss izmaiņām diagnosticē LFR.  Tādi elpošanas orgānu simptomi kā astma un klepus biežāk konstatējami pacientiem ar atvilni nekā veseliem indivīdiem, tomēr asociācija starp cēloņiem un sekām ir kontroversiāla, jo tie viens otru var inducēt. Skābes atvilnis iepriekš minētos simptomus var izraisīt divos veidos: pirmkārt, aspirācijas ceļā, kas norit tieši un netieši ar nervu sistēmas mediētu mehānismu. Bojātu normālo aizsargmehānismu dēļ kuņģa saturs var nonākt saskarē ar elpošanas audiem (tiešs kairinājums). Atvilnis var stimulēt vagālo refleksu, kas izraisa klepu un bronhospazmas. Otrkārt, astmas vai klepus epizodes var stimulēt atvilni, radot negatīvu intratorakālo spiedienu, kas pārvar apakšējā barības vada sfinktera barjeru. Ekstraezofageālās GERS izpausmes novērojamas bieži, bet ne vienmēr tās diagnosticē laikus.

Viens no biežākajiem simptomiem, kura dēļ pacients dodas pie ģimenes ārsta, ir hronisks klepus. Kā simptoms tas vienlīdz bieži novērojams gan refluksa ezofagīta gadījumā (30,5 %), gan endoskopiski negatīva atviļņa gadījumā (34,9 %). Dažādās populācijās gastroezofageāls atvilnis pacientiem ar astmu ir izplatīts no 30 % līdz pat 90 %. Pārskatā, kurā analizēti 28 pētījumi, pacientiem, kam ir astma, GERS izplatība bija 59,2 %, bet kontroles grupā tikai 38,1 % bija refluksa simptomi. Kohortas pētījumā Norvēģijā par 58 000 pacientu ar bronhiālo astmu apmēram 60 % gadījumu konstatēti atviļņa slimības simptomi.

Biežākais gastroezofageālā atviļņa iemesls joprojām ir barības vada apakšējā sfinktera slēgšanās traucējumi, taču jāņem vērā arī individuāls barības vada jutīgums pret sālsskābi un pepsīnu. Viena no nopietnākajām komplikācijām, kas var attīstīties ilgstoša gastroezofageāla refluksa gadījumā, ir Bērēta barības vads, kas, atstāts bez nepieciešamās uzraudzības un terapijas, var rezultēties barības vada adenokarcinomā.

Diagnostika. Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācija (EAES) norāda, ka ir divas galvenās metodes GERS diagnostikai. Viena no tām ir arī Latvijā bieži lietotā rutīnas augšējā endoskopijā, kad tiek izvērtēta kardijas zonas slēgšanās un barības vada bojājums, aprakstot to pēc jau pieminētās Losandželosas klasifikācijas. Otrs izmeklējums, ko Latvijā lieto relatīvi reti, ir barības vada pH kontrole. Vairākumā gadījumu ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu un vienu vai abiem no šiem izmeklējumiem būs pietiekami, lai apstiprinātu vai noliegtu GERS diagnozi.

Apgrūtinošāk noteikt diagnozi ir gadījumos, kad pacienta sūdzības ir atipiskas, piemēram, spiediena sajūta krūškurvī, kamola sajūta kaklā, mēles dedzināšana, aizliktas ausis, recidivējošas mutes gļotādas erozijas; tad, iespējams, vajadzēs papildu izmeklējumus, piemēram, barības vada manometriju. Detalizētāk pacients jāizmeklē arī gadījumos, kad atbildreakcija uz adekvātu PSI lietošanu ir nepilnvērtīga.

Tā kā gan tipisks, gan ekstraezofageāls atvilnis ir viena no biežākajām slimībām, kuras dēļ pacienti dodas pie gastroenterologa, aizvien tiek meklētas lētākas un mazāk invazīvas diagnostikas metodes GERS noteikšanai. Pēdējos gados publicēti pētījumi, kur analizēta siekalu pepsīna koncentrācijas līmeņa korelācija ar laringofaringeāla atviļņa simptomiem.

Otrs daudzsološs diagnostikas tests, kas aprakstīts GERS diagnostikai, ir mazinvazīvs barības vada impedances tests, kas ne tikai palīdzētu diagnosticēt gastroezofageālu refluksu, bet arī ļautu novērtēt GERS terapijas efektivitāti, taču autori atzīst, ka nepieciešami tālāki pētījumi, lai to pilnvērtīgi un droši rekomendētu ieviešanai praksē.

Ārstēšana. Runājot par GERS terapiju, pirmās jāmin dzīvesveida izmaiņas. Tā kā nozīmīgs GERS riska faktors ir aptaukošanās, ir jāsamazina svars, ievērojot veselīgus ēšanas paradumus un ikdienā iekļaujot fiziskas aktivitātes. Svara pieaugums pacientiem ar iepriekš normālu ķermeņa masas indeksu ir saistīts ar simptomu attīstību. Pēdējo maltīti ieteicams ieturēt trīs stundas pirms gulētiešanas. Ja GERS simptomi traucē naktī, rekomendē pacelt gultas galvgali. Diētas maiņa, no uztura izslēdzot šokolādi, kofeīnu saturošus produktus, asus ēdienus, citrusaugļus un gāzētus dzērienus, dažos pētījumos atzīta kā pretrunīga rekomendācija, taču atturēšanās ikdienā lietot simptomus provocējošus produktus mazina simptomu biežumu un nepieciešamību lietot PSI. Dzīvesveida maiņa ir atviļņa slimības ārstēšanas stūrakmens, tāpēc pacientam jāizskaidro nepieciešamība mazināt svaru, atmest smēķēšanu un izvairīties no alkohola lietošanas, vēlām maltītēm.

• MEDIKAMENTOZĀ TERAPIJA. GERS medikamentozajā terapijā izvēles preparāti ir protonu sūkņu inhibitoru grupas medikamenti, kuru lietošanai jābūt rūpīgi pārdomā tai un racionālai, jāņem vērā daudzveidīgās PSI blaknes, jo īpaši tad, ja preparātus lieto ilgtermiņa. [17] GERS gadījumā galvenais mehānisms ir barības vada gļotādas saskare ar sālsskābi vai pepsīnu, bet PSI efektīvi nomāc kuņģa sālsskābes sekrēcijas pēdējo posmu. Lai palielinātu medikamentu efektivitāti, tie jālieto 30—60 minūtes pirms maltītes. Latvijas aptiekās no šīs grupas medikamentiem ir omepra-zols, esomeprazole, pantoprazols, lansoprazole, rabeprazols. Tādi prokinētiskie līdzekļi kā metoklopramīds, domperidons un itoprīds tiek lietoti funkcionālas dispepsijas gadījumā, tos plaši izmanto, lai veicinātu kuņģa iztukšošanos un mazinātu sliktu dūšu, kā arī smaguma sajūtu pēc ēšanas. Antacīdi un gastroprotektori [sukralfāts] neuzlabo atviļņa radīto barības vada bojājumu dzīšanu, šos medikamentus vairāk lieto gadījumos, kad nepieciešams ātri mazināt simptomus, jo efekts ir īslaicīgs un pēc 20—30 minūtēm izzūd. Šīs medikamentu īpašības dēļ tos izraksta kā papildu līdzekli kuņģa sālsskābes sekrēciju bloķējošiem medikamentiem.
• ĶIRURĢISKA TERAPIJA. Kandidāti ķirurģiskai ārstēšanai ir pacienti ar refraktāru atviļņa slimību, kuriem atbildreak-cija uz PSI lietošanu ir nepilnīga, novērojama medikamentu nepanesība, ir liela hiatāla truce, vai pacienti, kas atsakās no ilgstošas medi-kācijas. Ķirurģiska atviļņa slimības ārstēšana ir laparoskopiska Nissen fundoaplikācija, laparo-skopiska 180 grādu fundoaplikācija vai bariat-riskā operācija aptaukošanās gadījumā. Standarts atviļņa slimības gadījumā ir laparoskopiska Nissen fundoaplikācija. Tā kā aptaukošanās izplatība ASV aizvien pieaug, GERS terapijai bieži izmanto arī kuņģa apejas izveidošanas operāciju jeb bypass. [17]

LOR speciālistiem un pneimonologiem, izvērtējot pacientus ar atipiskiem GERS simptomiem (hronisku klepu, laringītu, aizsmakumu), kā diferenciāldiagnoze jāizslēdz atviļņa slimība. Refluksa slimības komplikācijas jādiagnosticē laikus un jāārstē, lai slimības gaita nekļūtu hroniska. Lai uzlabotu atviļņa pacienta dzīves kvalitāti, nepieciešama daudzdisciplīnu pieeja.

KOPSAVILKUMS

• Jau sen gastroezofageālu atvilni (GERS) neizskata kā tikai dedzināšanu aiz krūšu kaula vai grēmas, bet īpašu uzmanību pievērš ekstra-ezofageālam atvilnim jeb atipiskiem GERS simptomiem.
• Ekstraezofageālais refluksa sindroms ietver dažādas lokalizācijas: elpošanas orgānu simptomi, laringofaringeālais atvil-nis, sāpes krūtīs, otīts, si-nusīts, erozīva rakstura izmaiņas zobos.
• Dzīvesveida maiņa ir atviļņa slimības ārstēšanas stūrakmens, tāpēc pacientam jāizskaidro nepieciešamība mazināt svaru, atmest smēķēšanu un izvairīties no alkohola lietošanas, vēlām maltītēm.
• Izvēles preparāti GERS medikamentozajā terapijā ir protonu sūkņu inhibitoru grupas medikamenti, kuru lietošanai jābūt rūpīgi pārdomātai un racionālai

Visu rakstu lasiet žurnāla "Doctus" 2020. gada oktobra numurā